泉大津市以外で定期予防接種を希望される方へ
泉大津市以外で定期予防接種を希望される方（下記対象に限る）は、予防接種を受ける医療機関、または医療機関の所在地の市町村長あてに予防接種実施についての依頼を行う必要があるため、事前に泉大津市が発行する「予防接種実施についての依頼書」が必要です。
下記の方法で申請をお願いします。
また、接種費用につきましては、接種後に「定期予防接種助成金申請及び請求書」を提出いただくと、費用（上限あり）を指定口座に振り込みいたします。
対象となる方
- 疾病のため、泉大津市以外の主治医の管理下でしか予防接種を受けることができない方
- やむを得ない理由により市外に滞在し、指定医療機関で接種できない方
【接種前】 予防接種実施についての依頼書の申請方法
- 「定期予防接種の依頼書発行について（お願い）」に必要事項を記入の上、健康づくり課（保健センター）へ申請してください。申請いただいてから1週間程度で「予防接種実施についての依頼書」を発行いたします。
- 申請のための「定期予防接種の依頼書発行について（お願い）」及び記入例は下記からダウンロードできます。健康づくり課（保健センター）窓口にもございます。
窓口で申請される方
持ち物
- 申請者の本人確認書類
郵送で申請される方
「定期予防接種の依頼書発行について（お願い）」を郵送
- 「定期予防接種の依頼書発行についての依頼書（お願い）」の発行は健康づくり課（保健センター）に申請が届いてから1週間程度で郵送いたします。
- 申請に不備があった場合、申請された内容を修正いただくなど、お時間を要するため、記入例をご確認のうえ、ご記入ください。
【郵送先】595-0013 泉大津市立 保健センター 泉大津市宮町2番25号
【接種後】 定期予防接種助成金申請及び請求書の申請方法
- 「定期予防接種助成金申請及び請求書」に必要事項を記入の上、健康づくり課（保健センター）まで申請してください。
- 申請のための「定期予防接種助成金申請及び請求書」及び記入例は下記からダウンロードできます。健康づくり課（保健センター）窓口にもございます。
窓口で申請される方
持ち物
- 申請書の本人確認書類
- 印鑑
- 医療機関の領収書
- 接種済証（接種した医療機関が発行）
- 振込先がわかるもの（金融機関の口座番号）
郵送で申請される方
- 「定期予防接種助成金申請及び請求書」、医療機関の領収書の写し、接種済証の写しを健康づくり課（保健センター）まで郵送してください。
- 申請書に不備があった場合、返送する申請書を修正していただくか、再度ダウンロードして記載していただきます。お時間を要することになるので、記入例をご確認の上、ご不明な点はお問い合わせください。
【郵送先】595-0013 泉大津市立 保健センター 泉大津市宮町2番25号
定期予防接種の依頼書発行について（お願い） (PDFファイル: 106.6KB)
(記入例)定期予防接種の依頼書発行について（お願い） (PDFファイル: 131.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
〒595-0013 泉大津市宮町2番25号 健康づくり課（保健センター）
電話番号：0725-33-8181 ファクス：0725-33-4543
- みなさまのご意見をお聞かせください
-
当フォームは、返信不可能のため、ご質問にはお答えすることができません。
更新日：2024年04月01日