要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書

要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書は、介護保険サービスの提供に係る計画を作成するために必要な資料を取得するための申請書です。

届出人欄には、担当ケアマネージャーの自署または記名・押印が必要です。届出人の本人確認が必要となりますので、介護支援専門員証（原本）をご準備ください。

なお、認定決定日の翌営業日以降、介護保険被保険者証にて認定結果を確認していただいた後に申請受付可能となります。

担当窓口まで申請書を持参していただくか、郵送にて申請書等を送付してください。また、介護給付の方についてはオンライン申請も可能です。

担当窓口にお越しいただき、申請書を提出してください。申請当日に、開示書類をお渡しいたします。

1.担当窓口

泉大津市役所 保険福祉部 高齢介護課 介護認定係（1階9番窓口）

2.申請時の持ち物

・要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書

・申請者（届出人）の介護支援専門員証（原本）

※特定施設等に入居中の方については、施設入居に関する契約書の控えが必要です。申請者（届出人）の顔写真付き本人確認書類及び社員証（お持ちでない場合は名刺等）も併せてご持参ください。

郵送で申請する際は、必ず長3の返信用封筒（460円切手貼り付け）を同封してください。

1.送付先

住所：〒595-8686 泉大津市東雲町9番12号

泉大津市役所 保険福祉部 高齢介護課 介護認定係

2.郵便申請時の送付物

・要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書

・申請者（届出人）の介護支援専門員証（コピー）

・返信用封筒（簡易書留代金を含む460円切手貼り付け、宛名記入済みのもの）

※特定施設等に入居中の方については、施設入居に関する契約書の控えが必要です。申請者（届出人）の本人確認書類及び社員証（お持ちでない場合は名刺等）のコピーも併せて送付してください。

※申請件数が多く50gを超える場合など、郵便料金が変わることがあります。書留代金については最新の料金をご確認ください。

介護給付の方についてはオンライン申請も可能です。下記のオンライン申請フォームから必要事項を入力して申請してください。

〈オンライン申請フォーム〉

URL：https://ttzk.graffer.jp/city-izumiotsu/smart-apply/apply-procedure-alias/teiji-sinsei

QRコード：