要介護(要支援)認定申請書

介護保険のサービスを利用するためには、高齢介護課へ要介護（要支援）認定の申請を行う必要があります。

・新規申請

初めて要介護・要支援認定を申請される場合、または要介護・要支援認定の有効期間が終了している場合。

・更新申請

要介護・要支援認定を受けている方が継続して介護保険のサービスを利用する場合。有効期間の60日前から申請できます。

・区分変更申請

要介護・要支援認定の有効期間内であるが、状態の変化などにより見直しが必要な場合。

申請に必要なもの

下記1～4をご持参ください。

申請書類については、高齢介護課窓口にて受領またはホームページからダウンロードしてご利用ください。

申請書には、主治医の氏名・医療機関名・所在地を記入する欄があります。かかりつけの医師へ事前に確認をお願いします。

1.介護保険要介護認定・要支援認定申請書（令和8年4月1日～新様式）

要介護認定・要支援認定申請書(Wordファイル:35.3KB)

要介護認定・要支援認定申請書（記入例）(PDFファイル:4.2MB)

2.認定調査の確認事項

認定調査の確認事項(Wordファイル:44KB)

認定調査の確認事項（記入例）(PDFファイル:161.8KB)

3.介護保険被保険者証

介護保険被保険者証を紛失により提出できない場合は、別途「介護保険被保険者証紛失届」を提出してください（令和8年4月1日改正の要介護認定・要支援認定申請書新様式にて申請される場合は不要です）。

介護保険被保険者証紛失届(PDFファイル:67.7KB)

4.健康保険被保険者証または資格確認書もしくは資格情報のお知らせ等の写し（40歳～64歳の方のみ）

令和6年12月2日以降、これまでの健康保険証は新たに発行されなくなり、その後は健康保険証の利用登録がされたマイナンバーカード（以下「マイナ保険証」）を基本とする仕組みに移行します。

マイナ保険証を利用する登録がお済みの方は、ご自身が加入している医療保険の資格情報をマイナポータルから確認・取得することができます。資格確認書もしくは資格情報のお知らせが手元にない場合、マイナポータルから取得した資格情報を印刷してご提出ください。

お手続きが済みましたら、必要に応じて主治医意見書問診票をご記入いただき、主治医へご提出ください。

【泉大津市版】主治医意見書問診票(PDFファイル:717KB)

申請を取り下げる場合は、事前に高齢介護課へご連絡のうえ、介護保険資格者証と要介護認定申請取下届を提出してください。

要介護認定申請取下届(PDFファイル:50.2KB)