(様式第3号)
収入印紙	環境整備資金借用証書　　　　　
年　　月　　日　　	
　　　　泉大津市長　殿
借受人	住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　	
　　次のとおり環境整備資金を借用しました。
　　ついては、泉大津市環境整備資金貸付基金条例及び同施行規則を遵守し、期日までに必ず返済します。
　　万一、借受人が返済しないときは、保証人がその責任を負い直ちに返済します。
借用金額	円	貸付番号　　第　　　　　　号	
借用年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
貸付期間	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで	
償還方法	　	
　※借受人及び連帯保証人の印鑑証明書各1通を添えて提出してください。