(様式第1号)
環境整備資金借受申請書
年　　月　　日
　泉大津市長　殿
住所　　　　　　　　　　
申請人　氏名　　　　　　　　　印
電話(　　)　　　－　　　
住所　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
　　次のとおり申請します。
施行場所	　	
家屋の所有者	住所	
	氏名	
家屋の使用者	住所	
	氏名	
償還方法	改造工事費見積額　　　　　　　　　　円	
申請人平均月収　　　　　　　　　　　円	連帯保証人平均月収　　　　　　　　　円	
施行業者	水洗便所の型	
※改造しようとする便所の属する建物の所有者が申請人と異なるときは、当該改造工事を行うことについての所有者の承諾書を添えてください。	
　次の欄は記入しないでください。
決定	
貸付けの可否	貸付金額　　　　　　　　　　　　　　円	
完工検査合格年月日　　　　年　月　日	貸付決定番号　第　　　　　　　　　　号	
貸付年月日　　　　　　　　年　月　日	備考