様式第6号
指定業者指定辞退届
年　　月　　日
　泉大津市長　殿
　　泉大津市指定排水設備工事業者規則第11条第1項の規定により、指定業者の指定を辞退したいので、届出いたします。
指定辞退業者	指定番号	第　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定業者名
(商号)	　	
	住　　　所	〒
　　電話　　　　　(　　　)	
	ふりがな
代表者氏名	　	
	営業所	所在地	〒
　　電話　　　　　(　　　)	
(理由)	
　	
　	
　	
　	
　	
(廃止・休止)	
（添付書類）
　1　指定証書
　2　選任する責任技術者証の写し