保証金還付申請書

年　　月　　日　　

　　泉大津市長　様

　　　泉大津市指定排水設備工事業者規則の一部改正に伴い、指定業者登録時の保証金の還付申請をいたします。

申請業者	指 定 番 号	
　	
	ふりがな
業者名
(商号)	

　　　　　　　	
	住所	〒
　

電　話　　　　　　　(　　　　　)	
	ふりがな
代表者氏名