正　副

開発許可不要等証明申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　泉大津市長　様
                                          　住　所
                                   申請者  （電話番号　　　　　　　　　）
                                            氏　名                          　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　                                                　　　第29条第１項
　　都市計画法施行規則第60条の規定により、　都市計画法　第29条第２項　の　　　　
                                       
許可を受ける必要がないことを証する書面の交付を申請します。		
	１	建築主の住所
及び氏名			
	２	申請地の所在
地目及び面積			
			地目		面積	㎡		
	３	区域区分等	市街化区域・その他の区域		
	４	建築物等の用途			
	５	建築物等の構造
及び規模	構造	造　　　建	高さ	ｍ		
			建築面積	㎡
(既存部分　　　　㎥)
(増築部分　　　　㎥)	延べ面積	㎡
 (既存部分          ㎥)
(増築部分          ㎥)		
	６	備　　　　考			
		都市計画施設区域	内・外	盛土等規制法規制区域	
宅造区域

特盛区域

・

	※証明欄	　　　　　　　　　　　　　　　　　泉大開第　　　－　　　号
上記については、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を証明します。

 　　 　年　　月　　日

       　　　　　　泉大津市長
	※手数料
　　　　　　　　円
            収納済		
			※受付欄		
					
	※該当条文				

住所及び氏名	
（電話番号　　　　　　　　　　）		
	注）１　※印欄は、記入しないこと。
　　２　｢３｣の欄は、該当事項を〇印で囲むこと。	
	
・本証明は、建築基準法施行規則第１条の３第１項及び第３条第５項の規定に基づき、確認申請書に添付するための証明書です。確認申請書の副本に本証明書及び図書の原本を、正本に本証明書の写しを添付してください。
・本証明書の有効期間は、証明日から１年間です。