Author: 職員端末機１７年度１２月調達
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Company: 大阪府

様式第２６号（第２４条関係）

正　副

開発許可不要等証明申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　泉大津市長　様
                                          　住　所
                                   申請者  （電話番号　　　　　　　　　）
                                            氏　名                          　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　                                                　　　第29条第１項
　　都市計画法施行規則第60条の規定により、　都市計画法　第29条第２項　の　　　　
                                       
許可を受ける必要がないことを証する書面の交付を申請します。

| １ | 建築主の住所 及び氏名 | |
| ２ | 申請地の所在 地目及び面積 | |
| | | 地目 | | 面積 | ㎡ |
| ３ | 区域区分等 | 市街化区域・その他の区域 |
| ４ | 建築物等の用途 | |
| ５ | 建築物等の構造 及び規模 | 構造 | 造　　　建 | 高さ | ｍ |
| | | 建築面積 | ㎡ | 延べ面積 | ㎡ |
| ６ | 備　　　　考 | |
| | 都市計画施設区域 | 内　・　外 | 宅地造成工事規制区域 | 内　・　外 |
| ※証明欄 | 泉大開第　　　－　　　号 　　上記については、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を証明します。 　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　泉大津市長 | ※手数料 　　　　　　　　円 収納済 |
| | | ※受付欄 |
| ※該当条文 | | |
| 申請代理人 住所及び氏名 | （電話番号　　　　　　　　　　） |

注）１　※印欄は、記入しないこと。
　　２　｢３｣の欄は、該当事項を〇印で囲むこと。

・本証明は、建築基準法施行規則第１条の３第１項及び第３条第５項の規定に基づき、確認申請書に添付するための証明書です。確認申請書の副本に本証明書及び図書の原本を、正本に本証明書の写しを添付してください。
・本証明書の有効期間は、証明日から１年間です。