様式第１０号（第８条関係）

工　事　完　了　届　出　書

　                    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　泉大津市長　　様

　　　　　　　届 出 者　　住　所

        　　　　　　　　　氏　名                                  　

　　　都市計画法第36条第１項の規定により、開発行為に関する工事（許可番号　　年　　月　　日

　　泉大開　　　－　　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

　１　工事完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

  　　工事を完了した開発区域又は
  ２
      工区に含まれる地域の名称

 ※ 	                年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
 ※ 	                年　　月　　日	
 ※ 	　　　　　　　　　　合　　　　　　　　　否	
 ※ 	                年　　月　　日　　　泉大開第　　　－　　　号	
 ※ 工事完了公告年月日	                年　　月　　日	

	住所
                                                    
氏名                  　                              　
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）　　　　	

添付図書
(1)位置図
(2)土地利用計画図(白焼を袋に入れて添付)
(3)排水計画平面図 
(4)造成計画平・断面図(白焼を袋に入れて添付)
(5)地番表、地籍図（新、旧地番のある時は新旧対照表及び新地番の土地登記簿謄本）
(6)工事施行中の写真（A4の大きさの用紙に貼り付けること）
(7)委任状（代理人が申請手続きをする場合）
(8)許可書・許可申請書の写しを添付
また、変更申請があった場合は、変更許可申請書の写しも添付のこと

 注　意
  (ｲ)※印のある欄は、記載しないでください。
  (ﾛ)工事完了届は、１部提出してください。
　(ﾊ)許可年月日は当初許可日を記入すること（変更許可年月日ではありません。）。