正　副　　　　　　   開発行為変更届出書
　　　　　　　　
                                                          　 　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　
　　泉大津市長　　様

            　　　    　　届　出　者　　住　所

                  　　　  　　          氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

                　　　　　届出代理人    住　所

                          　　　　　    氏　名                  　　　      　

                                        電話番号　　　　（　　　　）

  都市計画法第35条の２第３項に基づき、開発行為の変更について、下記により届け出ます。

記

  １　

  ２　変　更　の　理　由

  ３　開発許可の許可番号　　　　　　　年　　月　　日　　　泉大開第　　　－　　　号

　備　考　　変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。