様式第5号(第7条、第8条において準用する第7条関係)

風致地区内行為地位承継届出書

年　　　月　　　日　　

　泉大津市長様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　次のとおり地位を承継したので、泉大津市風致地区内における建築物の規制に関する	
条例施行規則	第7条第2項

第8条第2項において準用する同規則第7条第2項	の規定により関係書類を添	
えて届け出ます。	
　	被承継人の住所及び氏名	住所	　	　	
		氏名	　		
	風致地区の名称	風致地区		
	行為地の所在及び地番	　		
	許可を受けた行為の種類	　		
	許可番号	第　　　　―　　　　　　　　　　号		
	許可年月日	年　　　　　　　月　　　　　　　日		
	理由