様式第4号(第6条関係)

住所等変更届出書

年　　　月　　　日　　

　泉大津市長様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　次のとおり	氏名

住所	名称
代表者の氏名
主たる事務所の所在地	に変更がありましたので、泉大津市風致地区	
内における建築等の規制に関する条例施行規則第6条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
　	変更事項	新	　	　	
		旧	　		
	風致地区の名称	風致地区		
	行為地の所在及び地番	　		
	許可を受けた行為の種類	　		
	許可番号	第　　　　―　　　　　　　　　　号		
	許可年月日	年　　　　　　　月　　　　　　　日		
	理由