様式第3号(第5条関係)
風致地区内行為(終了・廃止・中止)届出書

年　　月　　日

　　　泉大津市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　泉大津市風致地区内における建築等の規制に関する条例施行規則第5条の規定により、次のとおり届け出ます。	
風致地区の名称
許可番号	　	
許可を受けた行為	　	
行為の種類	　	
行為着手・終了
(廃止・中止)年月日	　	
理由
(廃止・中止の場合)