様式第1号(第2条関係)

風致地区内行為許可申請書

年　　月　　日

　　泉大津市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　電話(　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあってはその名称及び代表者の氏名	　	

　　泉大津市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、次のとおり許可を申請します。	
風致地区の名称	風致地区	
行為地の所在及び地番	　	
行為地の面積及び地目	面積	m2	地目	1　田　　2　畑　3　宅地
4　山林　5　原野
6　その他　(　　　　　　　)	

たい

行為の種類	　1　建築物等の新築、改築、増築又は移転
　2　建築物等の色彩の変更
　3　宅地の造成、土地の開墾その他の土地の形質の変更
　4　水面の埋立て又は干拓
　5　木竹の伐採
　6　土石の類の採取
　7　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
行為の目的	　	
行為の期間	年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
注：　申請手続を代理人が行う場合は、申請者の委任状を添付すること。