クーポン券（接種券）
クーポン券（接種券）の発送について
現在、12歳以上の方に、クーポン券を発送しています。令和3年8月以降に12歳になる方については、誕生日を迎える月の翌月10日までに発送いたします。
12歳のお誕生日を迎えた方のクーポン券の発行について
12歳のお誕生日を迎えた方でクーポン券の発行をお急ぎの場合は、事前発送申請により発送します。
新型コロナワクチン接種券 事前発送申請書(PDFファイル:100.6KB)
泉大津市へ転入された方、海外にてワクチン接種をした方等は、申請をしていただかないと接種券が届きませんので、下記市コロナワクチンコールセンターまでお電話もしくは下記「1、2回目接種券再発行申請書」または「追加接種用 接種券発行申請書」を保健センターへ郵送、保健センター窓口にて申請のいずれかで申請をお願いいたします。
その際、接種済の人は接種済証の内容を確認いたしますので、1回目、2回目の接種済証（または接種記録書）の写しのご提出をお願いいたします。
お問合せ先：市コロナワクチンコールセンター フリーダイヤル0120-920-705
接種券の送付先変更及び再発行申請書類
追加接種用（3回目用） 接種券発行申請書(PDFファイル:610.1KB)
追加接種用（4回目用）接種券発行申請書(PDFファイル:783.1KB)
送付先変更届（保健センターへ提出）(PDFファイル:151.4KB)
予診票等の様式
接種会場に行く前に、クーポン券の中に同封されている新型コロナワクチン予防接種についての説明書をよくお読みいただき、予診票のご記入をお願いします。
新型コロナワクチン接種の予診票（1回目、2回目）(PDFファイル:347.3KB)PDFファイル:347.3KB)
（説明書）ファイザー社の新型コロナワクチンについて(PDFファイル:812.7KB)(PDFファイル:810.6KB)
（説明書）武田/モデルナ社の新型コロナワクチンについて(PDFファイル:845.1KB)(PDFファイル:845.9KB)
【16歳未満の方へ】
やさしいにほんごの資料（しりょう）
ワクチンを打（う）ってもらうときにあなたに質問（しつもん）すること(PDFファイル:132.5KB)
新型コロナワクチンを打（う）ってもらうときにあなたに質問（質問）することを、やさしいにほんごにしています。
質問（しつもん）のこたえを、予診票（よしんひょう）に書（か）いてわたします。
説明書
新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときの説明（せつめい）のための書類（しょるい）です。
更新日：2022年05月30日