「市政へのご意見箱」提案フォーム

泉大津市政に対するご意見やご提案を、下記のフォームからお寄せください。

その際、以下のことにご理解をお願いいたします。

・回答を希望される場合は、メールでの返信を原則とさせていただきますが、内容によっては、電話や郵便での回答や担当課から詳細の確認のためご連絡をさせていただく場合がありますので、氏名、住所、電話番号をご記入ください。連絡先の記入が不十分で回答先の特定ができない場合は、回答できかねますので、あらかじめご了承ください。

※必須項目に入力がないと送信できません

「市政へのご意見箱」提案フォームの表組みです。
タイトル
ご意見やご提案内容
(入力必須)
回答希望の有無
「希望する」にチェックを入れた場合は、住所、電話番号の項目もご記入ください。
(入力必須)
お名前
(入力必須)
ふりがな
郵便番号
ご住所
※回答を希望される場合は、ご記入ください。（例：泉大津市東雲町9-12）
メールアドレス
※お間違えのないようお願いします。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
お電話番号
※回答を希望される場合は、ご記入ください。
市外局番から（例：0725-33-1131）
年齢

入力についての注意事項
・メールアドレスの記入が間違っていると返信できませんのでご確認ください。
・担当者から現場・現状の確認などで連絡させていただく場合がありますので、ご協力をお願いします。
・携帯電話のメールアドレスに返信を希望される場合は、携帯電話のメールの字数制限などでメールが使えないことがありますので、別の手段で送信ができるように「パソコンのメールアドレス（本文に記入）、住所、電話番号」なども記入のうえ、メールを送信してくださいますようお願いします。

※提案フォームへの入力や送信ができない場合は、お手数をおかけしますが、人権くらしの相談課までお電話ください（泉大津市役所代表電話番号：0725-33-1131）。