指定医療機関以外で定期予防接種を希望される方へ

指定医療機関(下記参照)以外での定期予防接種を希望される方(下記対象に限る)事前に申請が必要です。

実費で接種していただき、接種後に償還払いの申請をしていただくと接種費用(上限あり)を振込にて返金いたします。

(高齢者インフルエンザ予防接種については申請や費用について接種する市町村や医療機関によって異なりますので保健センターまで事前にお問い合わせください。)

対象

  • 疾病のため、主治医の管理下でしか予防接種を受けることができない方
  • 里帰り出産その他やむを得ない理由により市外に滞在し、指定医療機関で接種できない方

(接種前)接種するための申請方法

予防接種を受ける医療機関、または医療機関の所在地の市町村長あてに予防接種実施についての依頼を行なう必要がありますので、「定期予防接種の依頼書発行について(お願い)」に必要事項を記入の上、保健センターまで申請してください。

予防接種実施についての依頼書は、保健センターへ申請していただいてから1週間程度で発行いたします。

「定期予防接種の依頼書発行について(お願い)」および記入例は下記からダウンロードできます。保健センター窓口にもございます。

窓口で申請される方

印鑑を持参してください。申請書に不備があった場合、修正箇所に押印(申請書に押した印鑑と同じ印鑑)が必要です。

郵送で申請される方

依頼書の発行は申請書が保健センターに届いてから1週間程度となります。申請書に不備があった場合、返送する申請書を修正していただくか、再度ダウンロードして記載していただきます。お時間を要することになるので、記入例をご確認の上、ご不明な点はお問い合わせください。

(接種後)償還払いの申請方法

 保健センター窓口に提出してください。窓口への来所が困難な場合は保健センターまで事前にご連絡ください。

  •  「定期予防接種費用助成金申請書及び請求書」及び記載例は
    下記からダウンロードできます。保健センター窓口にもございます。
  • 医療機関の領収書の写し(原本持参で保健センターでコピー可)
  • 母子健康手帳の写し又は接種済証の写し(原本持参で保健センターでコピー可)

 

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お問い合わせ
〒595-0013 泉大津市宮町2番25号 健康推進課(保健センター)
電話番号:0725-33-8181 ファクス:0725-33-4543

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